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第四节 气道阻塞护理
书名： 头颈肿瘤护理学 作者： 姜桂春 本章字数： 3551 更新时间： 2024-06-13 17:25:13

一、病因与机制

气道阻塞是指气道（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡）的任何部位发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至于发生阻塞性呼吸困难的总称。头和颈部的原发性恶性肿瘤或转移瘤均可引起气道的阻塞。在许多情况下，进展的急性气道阻塞是未诊断的恶性病的表现。因为肿瘤的管腔外压迫或管内浸润引起窒息，其常伴有梗阻性肺炎或咯血。

二、临床表现

临床表现与阻塞程度有关系，若接近完全阻塞时，表现呼吸短促、费力、喘鸣，患者焦虑、面色苍白、多汗，可能伴有发声困难、吞咽困难、阵发性剧咳等症状常先有部分性阻塞症状，后突然转为接近完全或完全性阻塞，患者可在几分钟或几秒钟内死亡。

（一）气管综合征

1．“气管综合征”表现为咳嗽、气喘、气短和喘鸣等，恶性气道阻塞的临床表现取决于梗死的严重性和部位，可因气管和支气管的外部压迫或肿瘤对管腔的浸润情况不同而表现各异。

2．当肿瘤发生在远端气管，可发生阻塞性肺炎。高音调呼吸或喘鸣提示咽喉或气管阻塞，喘息和干啰音提示支气管不完全性阻塞。

3．恶性气道阻塞时的主要特征之一是在仰卧位时症状加重，严重时可减少右心室的排出量，引起心搏骤停和死亡。

（二）呼吸窘迫

在视诊中患者表现为不同程度的呼吸窘迫，轻度到重度。如阻塞严重，可见口唇和肢端发绀，患者可出现气短并用辅助肌协助呼吸，处于端坐或前倾斜位。由于病变阻塞了主支气管，胸部触诊发现局部有不同的振幅，病变处语颤减弱，而叩诊浊音增强。听诊患侧呼吸音减弱或消失，并与肺部的部分或全部塌陷相一致。

（三）咯血

咯血是常见的症状，临床上大约有45％的患者在开始时就有咯血的表现。

二、诊断

1．在早期就诊时，应询问患者有关恶性疾病的病史，阳性恶性病史者可能由原发病灶或转移病灶引起阻塞。

2．胸部视诊可发现有不对称运动，提示在相应的主支气管有阻塞现象。听诊可进一步帮助识别气道阻塞的存在和部位，吸气时喘鸣提示在上呼吸道、声门处、声门下或气管处有阻塞；呼气时有哮喘音说明有支气管收缩或有气管、会厌下、声门等处的阻塞；呼吸音减弱表明有气管或支气管狭窄，或肺泡萎缩，或肿瘤相关性气胸存在。

3．X线可见肿瘤的阴影或出现间接的恶性体征，如气管或隆凸的偏移或气道的狭窄。部分X线检查对于了解气道的解剖或排除呼吸窘迫的其他原因方面有帮助。动态血氧监测能够发现低氧血症的程度，但在气道梗死的定位上没有帮助。

4．肺活量检查可以确定有无阻塞，只有在气流环图上发现气管的阻塞狭窄小到直径在8 mm以下（＜80％的区域）才出现异常，在这一阻塞程度时，症状只表现为活动时呼吸困难，峰值呼气流率显示突然下降，当管腔狭窄到＜5 mm，就出现休息时喘鸣。

5．气体流量环图的特殊形状代表不同的病理变化。气流环图中的呼气部分有双驼峰现象说明阻塞病变接近于胸腔入口，并在呼气时阻塞灶从胸内运动到胸外所致。

6．CT扫描在评估肿瘤和压迫气道病变方面有辅助作用，增强扫描可鉴别血管受累情况。 CT的缺点是不能扫描气管纵轴的图像。

7．MRI对于儿童气道阻塞者是个可行的诊断工具。其优点是可多层取图，没有离子辐射。能评估气管闭塞的长度和程度，以及纵隔结构的受累情况。

8．纤维支气管镜是一种主要的诊断工具，可直接看到梗死部位的肿瘤。

三、治疗

（一）腔外型阻塞

头颈肿瘤压迫所致的气道狭窄主要是设法恢复气道管径并保持通畅，由于在这种情况下，气道黏膜完整，无法使用手术、机械移除、电切、冷冻等切除方法开通气道，常用方法为球囊扩张、支架置入。

1．球囊扩张：指经支气管镜将球囊导入气道狭窄部位，用较高的恒定压力扩张球囊，扩开狭窄的气道。在恶性中心气道狭窄的治疗中，球囊扩张主要用于外压性狭窄，常用于近距离放射治疗导管因气管狭窄无法放入时、支架放入前准备、支架放入后扩张不满意时。对于治疗由于气道阻塞所致的肺脓肿、阻塞性肺炎有效，但缓解呼吸困难的效果欠佳。

2．支架置入：可以防止气道因肿瘤或肉芽组织的内向生长造成的狭窄，或支撑对抗加在气道上的外部压迫。分为硅酮支架、金属支架和混合支架。可以适应放置部位，做成各种形状和大小。支架置入疗法的适应证为：

（1）发病后12h以内，以免术后阻塞性肺炎的发生。

（2）肿瘤应局限于一侧支气管内。

（3）肿瘤对放射治疗敏感。

3．放射治疗：许多新的放射治疗技术如四维适形放射治疗（4DCRT）、调强适形放射治疗（IMRT）和容积调强放射治疗（VMAT）等，可以提高肿瘤组织的放射剂量，不增加正常组织的损伤。

4．化学治疗：对于癌性气管支气管阻塞，全身静脉化学治疗作用缓慢、效果不佳。局部瘤内注射化学治疗药物效果较好。中、晚期大气道肿瘤患者可经纤支镜在肿瘤局部注入对邻甲苯磺酰类的肿瘤坏死物质，如有坏死组织可钳取后再注射，注射后肿瘤局部可变白、变黑，与周围正常组织分界清楚，易钳取且出血不多。注药后，部分患者有轻度的疲乏、嗜睡、食欲下降。

（二）混合型狭窄

气管镜下的介入治疗可以快速缓解症状、改善生活质量，为辅助性的放化学治疗争取时间，赢得更长的生存时间，混合型狭窄治疗上也要全面考虑，综合应用上述治疗方法，以达到满意的效果。

四、护理目标

1．呼吸困难症状缓解。

2．紧张焦虑情绪缓解，睡眠良好。

3．无术后并发症发生。

五、护理评估

1．评估患者的活动度和活动能力。可使用改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估患者呼吸困难的程度（表3-4-1）。

表3-4-1 患者呼吸困难的程度

2．评估患者的个人感受，有无呼吸困难及窒息的感觉。

3．评估患者胸锁乳突肌和其他呼吸辅助肌收缩的程度，锁骨的起伏等。

4．监测患者肺功能的变化及动态血氧分压的变化。

5．评估患者及家属有无焦虑情绪。

6．评估患者休息和睡眠的状态。

7．消融或放置气管内支架的患者，需评估有无出血、低氧血症、气管及支气管穿孔、感染、气胸、气管－食管瘘和因气管内烧灼所致的气管烧伤等并发症的表现。

六、护理问题

（一）气体交换受损

与呼吸道阻塞有关。

（二）睡眠形态紊乱

与呼吸困难、焦虑有关。

（三）焦虑

与呼吸困难、睡眠形态紊乱及担心预后有关。

（四）有窒息的危险

与接近完全或完全性阻塞有关。

七、护理措施

（一）完全阻塞时紧急护理

气管肿瘤引起的气道阻塞应及时处理，以防止发生阻塞性肺炎、呼吸窘迫和不可逆性肺不张。

1．保持患者舒适的体位。

2．吸氧可给予氦－氧联合治疗，氦气与氧气的混合使用适用于气管阻塞造成的严重呼吸困难的患者，因为混合后的氦氧气比一般氧气轻，很容易进入呼吸道并减少呼吸肌的做功。

3．气管插管用于气道阻塞患者的急诊气道处理，气管内插管可增加机械通气。病灶或压迫发生在气管水平时，可能在通过声带时使气管内插管不会太复杂。通过声带以下的阻塞时，用小号的管子或鼻胃管。如需要，可经鼻胃管高压喷射通气。病变在支气管主干处或以下则放置相应大小的气管内插管，以保证至少一侧肺通气。

4．备好气管切开包，协助做好气管切开术；若肿瘤阻塞部位过低，在胸腔纵隔内，无法行气管切开术及环甲膜穿刺术，可试行麻醉下气管插管，以解除呼吸道阻塞；若是气管内癌，可考虑在气管镜下行肿瘤切除或部分切除以缓解阻塞。

（二）部分阻塞时护理

协助医生做好解除患者气道阻塞工作，病情允许情况下，尽力做好术前各项检查。

1．血气分析，尿素氮及电解质测定。

2．拍摄正侧位胸片以观察气管受压及肺部情况，有条件时行CT检查。

3．床边心电监护。

4．尝试改变患者体位，使患者头偏向一侧，缓解阻塞程度。

5．床边吸氧。

（三）生理技巧

生理技巧包括改变姿势及呼吸技巧，胸壁的振动及呼吸肌的训练。最常被用来改善呼吸症状的姿势是向前倾斜，利用桌子支撑手臂及上半身，手臂张开可撑开肋骨支架，以改善辅助肌的功能，增加换气容量。呼吸技巧则包括横膈式呼吸、缩唇式呼吸等。

1．横膈式呼吸：放松双肩，将双手放在腹部肋弓下缘，用鼻吸气，并将腹部向外凸顶住双手，屏气呼吸，以保持肺泡张开，呼气时双手在肋弓下方轻轻施加压力，用口缓慢呼出气体。目的是增加膈肌的收缩能力和效率，使胸式呼吸变为腹式呼吸。

2．缩唇式呼吸：以鼻吸气，缩唇呼气。呼气时，胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度，每分钟7～8次。

（四）解释与支持

因肿瘤进展造成呼吸困难的患者，常会感到恐惧及濒死感。患者亲人的陪伴和安抚，护士对患者的关心和同理心，可以帮助患者缓解呼吸困难带来的心理不适。

（五）松弛疗法与呼吸运动

松弛疗法，特别是呼吸控制的技巧是相当有用的，当患者自觉有能力自我控制呼吸时，应避免呼吸困难及焦虑所造成的恶性循环。

八、护理评价

1．呼吸困难症状是否缓解。

2．紧张焦虑情绪是否缓解，睡眠形态是否正常。

3．有无术后并发症发生。

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