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| 第三章 | 头颈肿瘤常见症状护理
书名： 头颈肿瘤护理学 作者： 姜桂春 本章字数： 4710 更新时间： 2024-06-13 17:25:13

第一节 发热护理

发热（Fever）为恶性肿瘤患者常见症状之一，系机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移，超过正常值的0.5 ℃。发热为恶性肿瘤患者的发病征兆之一，但多数为肿瘤诊疗过程中的继发性感染所致。据报道约有45％的发热患者在彻底检查后病因仍未明确，其发热往往与肿瘤的病程和治疗相关，即当肿瘤进展时体温升高，当肿瘤得到控制后发热减退，发热与肿瘤伴发，故称为“肿瘤热”或“癌性发热”。

一、病因与机制

发热几乎可发生于所有恶性肿瘤患者，其原因复杂，涉及感染、药物热、自身免疫病等。

（一）继发性感染所致的发热

是恶性肿瘤患者发热的最主要原因。任何脏器晚期肿瘤患者或放疗、化疗后机体免疫功能受抑制者易继发感染。常见细菌感染，其次为真菌和病毒感染。细菌感染常以革兰阴性（G－）杆菌为主（如铜绿假单胞菌感染、大肠埃希菌、克雷伯菌等），近年来α－溶血性链球菌等革兰阳性（G＋）菌感染，已成为恶性肿瘤患者难治性感染的主要原因。导致恶性肿瘤患者易继发感染的主要原因包括：

1．恶性肿瘤患者免疫功能受抑制：由恶性肿瘤细胞本身所产生的免疫抑制作用或抗肿瘤治疗过程所使用的药物（如长期使用肾上腺皮质激素等）对机体具有不同程度的免疫抑制作用有关。

2．中性粒细胞减少：为主恶性肿瘤患者中性粒细胞减少的程度和持续时间是发生严重细菌和真菌感染的最明确原因。一般认为恶性肿瘤患者若粒细胞计数等于或低于0.5×109/L且伴有发热时，发生严重感染的危险性很大。此外，化疗药物的细胞毒性作用能导致辅助性T细胞（CD4＋）减少，会导致感染的发生率增加。

3．营养不良：恶性肿瘤为消耗性疾病，晚期恶性肿瘤患者中营养不良的发生率高，甚至出现乏力、厌食、组织消耗和脏器功能损害等恶病质表现。此外，抗肿瘤治疗过程中出现的消化道黏膜溃烂及恶心、呕吐等症状，均可导致患者的营养状况恶化，从而导致人血白蛋白水平下降而加重感染。

4．神经心理因素：患者一旦被告知确诊为恶性肿瘤，即会产生恐惧、否认、悲观、低沉、紧张、焦虑等情绪反应，而恶劣和消极的情绪可使交感神经抑制，内分泌功能紊乱，免疫功能下降，极易发生感染。

5．其他因素：占位性病变所致的肿瘤生长、破溃、出血、误吸等都会增加感染的机会；放疗所致的溃疡、皮肤受损等，易引起细菌或病毒感染；长期使用广谱抗生素易发生耐药菌、真菌或病毒感染。

（二）非感染性因素所致的发热

包括癌性发热、药源性发热或抗肿瘤治疗（如介入治疗、放疗和化疗等）所致的发热等。

1．肿瘤增殖和破坏所致发热：实体肿瘤、肿瘤骨转移时，肿瘤细胞的大量增殖和破坏释放出致热物质，刺激体温调节中枢可导致发热。

2．药源性发热：接受免疫治疗的恶性肿瘤患者，在使用白介素、卡介苗、干扰素或重组人粒细胞集落刺激因子等生物制剂后常会出现发热。

二、临床表现

多数情况下，癌症患者常以发热为首发症状，继之出现因肿块增大所致局部压迫、坏死等其他症状或体征。因肿瘤本身所导致的发热属癌性发热，多数体温为38℃左右，较少超过40℃，为弛张热或持续热，常持续数周及以上，对抗生素或抗过敏药物治疗无效，但应用有效的抗肿瘤药物治疗后常可退热。实验室检查中一般未见白细胞升高、血沉加快等征象。因肿瘤继发感染而引起的发热表现为间歇热或弛张热，多见于午后和夜间发热。若细菌或病毒感染所致的发热，最高体温可达到39℃以上，多伴有发冷、寒战、咳嗽、咳痰、四肢酸痛等上呼吸道感染症状，使用抗生素或抗病毒治疗有效，感染控制后体温正常。发热患者往往会伴有寒战、疲乏、软弱无力、虚弱、全身酸痛不适，持续发热会导致水、电解质、酸碱代谢紊乱，消瘦等。

三、治疗

（一）降温治疗

可采用物理降温如冷敷、乙醇擦浴等，也可以用药物如阿司匹林、对乙酰氨基酚、安乃近、吲哚美辛（消炎痛）等退热。

（二）抗感染治疗

根据细菌培养及药敏试验结果，选择合适的抗生素。若临床上不能及时得到细菌药敏试验结果，则应先选择广谱抗生素。严重感染者应先在足量、有效抗生素使用基础上，联合使用肾上腺皮质激素。

（三）支持治疗

包括饮食、输液、休息、生物免疫治疗及对症治疗等。

四、护理目标

1．体温能够得到有效控制。

2．主诉活动能力增强，活动后无不适反应。

3．患者无皮肤受损、液体量不足等风险。

五、护理评估

（一）评估健康史及相关因素

评估患者的年龄、家族史、既往史、疾病史、药物服用史、治疗史等，以及发热的诱因（如癌性发热、继发感染性发热、药源性发热、抗肿瘤治疗所致的发热等）。

（二）评估热型

评估患者发热的开始时间、程度、持续时间及热型。一般热型分为4类：

1．稽留热：体温持续39～ 40℃，达数日或数周，且体温日波动幅度在1 ℃以内。

2．弛张热：体温高于39℃，且体温日波动幅度达2 ℃以上。

3．间歇热：体温在一日之内由39℃下降至37℃，然后又骤然上升，呈交替出现、反复发作。

4．不规则热：体温变化无一定规律。

（三）评估生理状况的改变

1．发热对中枢神经系统的影响：是否出现头痛、头晕、失眠、谵妄等表现。

2．发热对循环系统的影响：是否出现心率加快、心肌收缩力加强等表现。

3．发热对呼吸系统的影响：是否出现呼吸加深、加快等表现。

4．发热对消化系统的影响：是否出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、消瘦等表现。

5．发热对泌尿系统的影响：是否出现尿量减少、尿比重升高等表现。

6．发热对代谢方面的影响：是否出现消瘦、脱水、代谢性酸中毒、钾代谢紊乱（高/低钾血症）、维生素（如B族维生素、维生素C）缺乏等表现。

（四）评估心理健康状况

肿瘤所致的全身不适会使患者产生烦躁不安、焦虑、猜疑等心理反应，尤其是高热持续不退时，患者又会因担心病情恶化、预后不佳而使原有的心理问题加重，或出现新的心理问题，甚至面临绝望和走向“轻生”，故护士通过对患者的评估，及时了解其心理健康状况的动态发展趋势。

（五）评估辅助检查的结果

1．血液生化检查包括血常规、肝肾功能、红细胞沉降率、血液电解质水平等。

2．尿液检查包括有无血尿、蛋白尿等。

3．粪便检查包括粪便中有无红细胞、白细胞、寄生虫或虫卵等。

4．细菌学检查包括血、尿细菌学培养。

5．影像学检查包括胸部X线检查、腹部B超检查等。

6．其他检查包括骨髓穿刺、支气管镜检查、内镜检查等。

六、护理问题

（一）体温过高

与手术肿瘤热、继发感染、药物副作用、抗肿瘤治疗等有关。

（二）有皮肤完整性受损的危险

与皮肤潮湿有关。

（三）体液不足

与大量出汗有关。

（四）体温调节无效

与感染有关。

（五）活动无耐力

与大量出汗，液体量不足有关。

七、护理措施

（一）环境

病室温度控制在20～24℃，湿度为55％～60％，光线柔和，勤开窗通风，保持室内空气新鲜；保持安静，减少探视，有利于患者的休息。对出汗较多的患者应保持床单整洁干燥，及时更换衣服、床单、被褥等，以维持舒适。

（二）严密观察病情的变化

1．严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化，并做好记录。高热者每4 h测体温、脉搏1次，必要时可增加测量的频率。

2．观察患者的面色、呼吸、血压、皮肤弹性、食欲、出汗及大小便情况等。

3．询问患者是否出现眩晕、疼痛加剧及不适等主诉。

4．观察患者高热同时是否伴有寒战、皮疹等。

5．认真观察患者的饮水量、饮食摄入量、尿量和体重变化等，并做好记录。

（三）高热的护理

1．降温措施包括物理降温和药物降温两种。

（1）物理降温：临床上常用局部和全身冷疗两种方法：①局部冷疗：适用于体温38.5 ℃以上者，可用冰毯、冰帽、冰袋、降温贴等。冰袋置于前额、腋下及腹股沟等大血管流经处，枕后、耳郭、阴囊、心前区、足底、腹部禁止冷敷。冷敷时间最长不超过30min；若高热不退，可休息30min后再使用，给予局部组织复原的时间。冷敷过程中应每10min观察一次皮肤颜色，防止冻伤发生，注意患者保暖，停止冷敷30min后测体温；②全身冷疗：适用于体温在39℃以上者，可用乙醇擦浴、温水擦浴、冰水灌肠等。乙醇擦浴应选用浓度为25％～35％的乙醇，在患者的腋窝、腹股沟等血管丰富处进行擦浴，禁忌在患者胸前区、腹部、后颈、足底等部位擦浴，以免引起不良反应。温水擦浴应采用32～34℃的温水进行全身擦浴，擦浴全过程不超过30min，避免患者受凉，同时应注意观察患者耐受力及皮肤有无发红、苍白、出血点及感觉异常等，以促进散热。

（2）药物降温：对诊断明确，但物理降温效果不明显者，可遵医嘱给予退热药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛（消炎痛）等。若服药后患者出现大汗淋漓，则鼓励其多饮糖盐水；勤更换内衣，以防着凉；密切观察患者是否出现面色苍白、皮肤湿冷和呼吸急促等症状，即虚脱表现，一旦出现，应及时通知医生，及时对症处理。

2．体温变化各期的护理。

（1）体温上升期：患者易出现烦躁不安，心情紧张等现象。安慰患者不必紧张，向其解释需接受检查的目的；耐心解答患者提出的各种问题，以解除其顾虑；尽量满足患者的需求，给予其精神安慰。

（2）高热持续期：认真倾听患者的不适主诉，尽量帮助其解除由于高热所致的不适感，遵医嘱给予降温及对症处理；鼓励患者摄入足够的液体；尽量满足患者的需求。

（3）体温下降期：病室开窗通风，保持空气新鲜；鼓励患者做好清洁卫生工作，尽可能增加营养素的摄入，如病情允许鼓励患者户外活动，以增强机体的抵抗力。

（四）落实基础护理，提高患者的舒适度

1．气道护理：头颈肿瘤患者多有气管切开，应加强气道护理，保持气道清洁，吸痰彻底，做好饮食护理，防止发生误吸引起吸入性肺炎。

2．口腔护理：高热患者唾液分泌减少，口腔黏膜容易干燥，易发生口唇干裂、口干等现象，应保持口腔清洁，协助患者漱口或口腔护理。对口唇干裂者给予甘油涂抹。

3．皮肤护理：高热患者在降温过程中常伴有大量出汗，应及时擦干汗液，更换潮湿的衣裤及床单位等；对长期高热者应协助其改变体位，防止压力性损伤发生。

4．运动与休息：发病初期应适当休息，减少体力活动，年老体弱者应卧床休息。低热者可酌情减少活动，适当休息；高热者应绝对卧床休息。

（五）饮食护理

1．发热期间选用富含营养且易消化的流质饮食，如豆浆、藕粉、果泥和菜汤等。

2．体温下降病情好转时，可改为半流质饮食（如面条、粥等），配以高蛋白、高热量菜肴（如豆制品、鱼类、蛋黄）及新鲜果汁。

3．恢复期改为普通饮食，鼓励进食鸡、鸭、牛肉、鱼、猪肉、蛋、牛奶和豆类等食物。

（六）对症护理

1．寒战：细菌感染的患者，如肺炎、败血症等，高热前可有明显寒战。此时应尽量让患者保暖，协助患者饮温开水，待患者无明显的发冷、寒战时，准确测体温。必要时遵医嘱抽血培养后行退热治疗。

2．肌肉和关节疼痛：根据患者疼痛的程度给予解热镇痛药，以缓解疼痛。

3．意识障碍、头痛和抽搐：发生肿瘤中枢神经系统转移或感染的患者易出现意识障碍、头痛和抽搐，应设专人看护，拉起床档，以避免坠床。

4．高热伴呼吸困难：给予氧气吸入，随时监测动脉血气变化，以观察疗效。

（七）心理护理

对肿瘤患者而言，发热所致的不适及疾病症状的加重，常会诱发其焦虑和不安，增加心理压力，应及时给予降温处理，并向患者及家属解释肿瘤导致发热的原因，以减轻患者的焦虑和担心。

（八）预防措施

1．进行各项治疗时，应严格遵守无菌操作原则。

2．病房应尽量减少探视人数，嘱患者少去或不去人群较密集的地方。

3．注意饮食卫生。

4．注意口腔卫生。

5．观察有否口腔黏膜、咽部及扁桃体潜在感染；观察痰液性质，肺部有否啰音；卧床患者观察有无泌尿系感染、呼吸道感染，一旦发现上述异常表现，应及时通知医生，及时采取治疗措施。

八、护理评价

1．体温是否有效控制。

2．活动能力是否增强，活动后有无不适反应。

3．患者有无皮肤受损、液体量不足。

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