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四、辨证体系
书名： 伤寒杂病论 作者： 刘　彬 编著 本章字数： 12290 更新时间： 2025-05-09 15:52:32

1．六经辨证《伤寒论》是以六经作为辨证论治的纲领。六经即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，由于每一经又分为手足二经，因而六经又总领十二经及其所属脏腑的生理功能。六经病证则是人体感受外邪之后所表现出的各种病理变化及其症状表现，它既是外感病发展过程中的不同阶段，也是相对独立与相互联系的证候。六经辨证是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础，并结合人体的抗病能力、病因属性、病情缓急、病势进退等因素，对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、归纳、综合，借以判断病变部位、证候性质、疾病特点、邪正消长等，并以此作为前提，决定治法、选方、用药、护理等问题，形成辨证论治的方法与体系。

(1)太阳病的辨治：太阳，亦称巨阳，统摄营卫，主一身之表，为诸经之藩篱。太阳病系外邪侵袭人体，正邪交争于肌表，营卫功能失常所致的病证，故以“脉浮，头项强痛而恶寒”为辨证提纲。并据受邪寒热、体质强弱及临床表现不同，将其分为太阳中风表虚证、太阳伤寒表实证与太阳温病3种类型。太阳中风表虚证的主要脉症有恶风寒、发热、头项强痛、自汗、鼻鸣、干呕、脉浮缓等。其病机为风寒袭表，卫不外固，营阴外泄，营卫不和。治法为解肌祛风，调和营卫，方用桂枝汤。太阳伤寒表实证的主要脉症有恶风寒、发热、头项强痛、身疼腰痛、骨节疼痛、无汗而喘、脉浮紧等。其病机为风寒袭表，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣。治法为辛温发汗，宣肺平喘，方用麻黄汤。太阳温病的主要脉症有发热，头痛，口渴，不恶寒或轻微恶寒，脉浮数等。其病机为温邪犯表，化热伤津，营卫不和。治法为辛凉解表，切不可辛温发汗，否则易生变证。太阳病还有表郁轻证，其主要脉症有发热恶寒，热多寒少，如疟状，且呈阵发性发作，身痒无汗等。其病机为表证日久不解，邪气留连未解，邪气渐轻，表郁无汗，治宜轻微发汗，酌情选用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。此外，太阳病病程中，随感邪之轻重，脏腑阴阳之偏胜偏衰，或素有宿疾等因素，其证候常有兼夹或变化。其中以太阳病为主，而又兼某证者，称太阳病兼证，如太阳中风证兼经脉不舒而见项背强几几者，用桂枝加葛根汤治之；兼邪气犯肺而喘者，用桂枝加厚朴杏子汤治之；兼阳虚汗漏者，用桂枝加附子汤治之；兼胸阳受损而见胸满甚或脉微恶寒者，用桂枝去芍药汤或桂枝去芍药加附子汤治之；兼营气不足身疼痛者，用桂枝新加汤治之；太阳伤寒证兼经脉不利而项背强几几者，用葛根汤治之；兼内热烦躁者，用大青龙汤治之；兼心下有水气咳喘者，用小青龙汤治之；表郁轻证兼有郁热者，用桂枝二越婢一汤治之等。

太阳病因误治失治，或由疾病自身发展，导致病情发生了性质变化，其证候则称之为太阳病变证，当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如表邪内陷，热郁胸膈，心烦懊W001者，治宜栀子豉汤；邪热壅肺，汗出喘息者，治宜麻杏石甘汤；若热归中焦，燥热亢盛，津气两伤，壮热烦渴、脉洪大，甚或背微恶寒、时时恶风者，治宜白虎加入参汤；表邪未解，邪热伤肠，下利脉促、喘而汗出者，治宜葛根芩连汤。虚寒之变、阴阳两虚之证，当据证而辨，治疗有别。如心阳虚者，大法当温养心阳，又视其兼证所差，治法同中有异：心阳虚损，心悸喜按者，治以桂枝甘草汤；兼心神不宁烦躁者，治宜桂甘龙牡汤；兼痰扰惊狂者，治宜桂枝救逆汤；兼下焦阴寒上冲，发为奔豚者，治宜桂枝加桂汤；兼下焦饮动，欲发奔豚者，治宜苓桂甘枣汤。脾虚证当健中补脾，因其表现不一、病机有间，治亦有异，脾虚饮停，心下逆满，气上冲胸，起则头眩者，治宜苓桂术甘汤；脾虚气滞，脘腹胀满者，治宜厚朴生姜半夏甘草人参汤；脾胃虚寒，气血不足，腹中急痛者，治宜小建中汤；表证不解，脾土受损，心中痞满，协热而利者，治宜桂枝人参汤。肾阳虚者治宜温补肾阳，但相兼病症各有侧重，治疗也同中有异：肾阳虚欲脱，昼日烦躁，夜而安静，脉沉微者，治宜干姜附子汤；肾阳虚衰而兼气阴不足，烦躁、四逆者，治宜茯苓四逆汤；肾阳虚衰而兼水气泛滥，小便不利，心悸头眩，身为振振摇者，治宜真武汤。阴阳两虚者，当调补阴阳，然证候不同，治亦有别：如表里内外阴阳俱虚，症见恶寒、心烦、咽中干、脚挛急、四肢不温、小便数者，治当先温复中阳，用甘草干姜汤；阳复后酸甘复阴，用芍药甘草汤；阴阳两虚，症见脚挛急、脉微细而恶寒者，治宜芍药甘草附子汤；心之阴阳两虚，症见脉结代，心动悸者，治宜炙甘草汤。上热下寒，胸中或胃脘有热邪扰乱而气逆欲吐，腹中有阴寒凝滞而腹中痛，治宜清上温下，用黄连汤。水蓄下焦，膀胱气化不行为主要病理机制，症见小便不利，微热消渴，或烦渴，甚或水逆，饮人口即吐，治宜通阳化气利水，方用五苓散。邪热与血结于下焦，症见小便自利，少腹急结或硬满，如狂、发狂，脉沉涩或沉结，治宜攻逐瘀血，随蓄血的轻重缓急，分别选用桃核承气汤、抵当汤和抵当丸。外邪不解，内陷：于胸，与痰涎水饮之邪搏结，则形成结胸证。热实结胸有热与痰水互结的大结胸及痰热互结的小结胸之分。大结胸证又有病势较急的大陷胸汤证及病势较缓、病位偏上的大陷胸丸证。寒实结胸，为寒邪与水饮互结，临床无热证表现，治宜温寒泻水破结，方用三物小白散。脏结证类似于结胸，但性质截然不同，是阴寒凝结于脏，阳气极度亏虚，治疗较难。邪气由表入里，聚于心下而无结实之象者，属于痞证，以心下痞闷、但满不痛、按之濡为特征。其中属单纯邪热壅塞心下者，用大黄黄连泻心汤泻热消痞，兼阳虚者，以附子泻心汤治之；属寒热错杂者，用半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤辛开苦降，散寒清热，和胃消痞；属痰气不消、阻碍中焦者，用旋覆代赭汤化痰理气，降逆消痞；属下焦蓄水，中焦气机痞塞者，用五苓散化气行水。

太阳病为表证，治当发汗，但不可火逆迫汗，否则将产生津液内竭、肌肤失濡、气血逆乱等等多种不良后果，尽管论中有证无治，但对后世医家尤其是温病学家有较多启发。某些病证在发生发展过程出现类似太阳病的表现，此类病证称之太阳病类似证，如十枣汤证、瓜蒂散证等，因其并非都是太阳表证，故不宜施用辛温发汗。太阳病的发生发展过程中，常常两经或两经以上证候同时存在，构成了合病与并病，其治疗当依不同情况而定。合病有太阳与阳明合病、太阳与少阳合病、三阳合病。并病有太阳与阳明并病、太阳与少阳并病。临证之时，应辨孰轻孰重，灵活治疗。论中还特别强调表里标本缓急之辨，并提出了明确的表里先后治则，证急者先治，证缓者后治，重证宜先，轻证宜后，具有审时度势、圆机活法的辨证论治规律。

(2)阳明病的辨治：阳明主燥，多气多血，又主津液所生病，故邪入阳明，多从燥化，无论阳明自身受邪，或病邪从他经传来，其证多属里实燥热性质，故阳明病以“胃家实”为提纲。主症以身热、汗自出、不恶寒、反恶热、口渴、脉大等为特征。阳明病随其燥热与肠中糟粕结合与否，而有热证、实证之分。阳明热证是无形邪热充斥全身，症见身热、汗出、口渴、舌红苔黄者，治宜辛寒清热，方用白虎汤；若在此基础上又见大渴引饮，或背微恶寒，或时时恶风，为邪热炽盛，气津损伤，治宜辛寒清热，益气养阴，方用白虎加入参汤；若邪热扰及胸膈，见心中懊，饥不能食，头汗出等，治宜清宣郁热，方用栀子豉汤；若热盛伤阴，水气不利，见小便不利，发热，渴欲饮水者，治宜清热养阴利水，方用猪苓汤。阳明实证据邪热微甚、津伤轻重以及燥屎停留位置等差异，分别治以攻下、润下、导下等法。临床可根据痞、满、燥、实的不同表现程度，分别使用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。大承气汤适用于痞满燥实坚者，小承气汤适用于痞满较甚而燥实较轻者，调胃承气汤适用于燥实较甚而痞满较轻者。邪热较轻津伤较重而大便秘结多日无所苦者，是脾约证，治宜泻热养阴通便，方用麻子仁丸。燥屎停于直肠，当其自欲大便之时，可施导下法，用蜜煎或大猪胆汁、土瓜根等。攻下易伤阳损阴，故用之宜慎，若病势向上，或病势偏高，或腑实未成，或脾胃虚寒，皆当禁用。若胃中阳虚、浊阴上逆而食谷欲呕者，当温中散寒、降逆止呕，方用吴茱萸汤。

阳明发黄证，按病因分类，有湿热、寒湿、火劫等类。身目发黄如橘子色，发热，口渴，无汗，小便不利，或兼腹满，证属湿热内蕴中焦，熏蒸肝胆，胆热液泄，治宜清热利湿退黄，主方用茵陈蒿汤，证情较轻，用栀子柏皮汤，兼表用麻黄连轺赤小豆汤。若寒湿中阻，脾运失司，肝胆失于疏利，胆汁外溢，则属于寒湿发黄，治当温中散寒，化湿退黄。火劫发黄者，为火热内盛，津伤血热，肝胆失疏所致，治当清热凉血，生津利胆退黄；另有邪入少阳阳明，胆热液泄而发黄者，可与小柴胡汤。

阳明病热邪侵入血分，可成血热证，如衄血、蓄血、热人血室等。衄血证邪在气分者，须清泄邪热；邪人血分则须清营凉血；热入血室，症见下血，谵语者，可刺期门；阳明蓄血，症见喜忘，大便硬而反易，其色黑，或见消谷善饥，六七日不大便，可施下瘀血法，用抵当汤。

(3)少阳病的辨治：少阳主相火，主枢机，病则胆火上炎，枢机不利，故以“口苦、咽干、目眩”为提纲。其主要脉症有往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、舌苔白、脉弦细等，治宜和解少阳，用小柴胡汤。少阳病可自他经传来，也可本经自受。病人少阳，已离太阳之表，又未入阳明之里，从三阳证深浅层次而论，少阳为半表半里证，惟其界乎表里之间，故少阳病有兼表兼里的不同证型。如兼太阳之表，则出现发热、微恶寒、肢节烦疼、微呕、心下支结等症，治以两解太阳少阳，用柴胡桂枝汤；如兼阳明之里，则出现往来寒热、呕不止、心下急，或心下痞硬、郁郁微烦，或潮热、不大便等症，治宜和解少阳，通下里实，用大柴胡汤；若误下后，由少阳传入阳明出现潮热为主证者，宜先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤治之；如兼气化不利，则出现往来寒热、心烦、胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出等症，治以和解少阳，温化水饮，用柴胡桂枝干姜汤；如少阳病误下，而使病邪弥漫，表里俱病，虚实相兼，则见胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧等，宜用柴胡加龙骨牡蛎汤和解泻热，镇惊安神。妇女感受外邪，适逢月经期，病邪乘虚内陷血室，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状；或七八日续得寒热，发作有时，经水适断；或昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，治宜刺期门，随其实而泻之，或用小柴胡汤，和解枢机，则邪去病愈。

(4)太阴病的辨治：太阴主湿，主运化精微，必赖阳气之温煦。太阴病的病因是脾阳素虚，外受风寒，内伤生冷，寒湿直犯太阴，或三阳病失治误治，损伤脾阳，转属太阴。太阴病的病机为脾阳虚损，运化失职，寒湿内盛，升降失常所致。以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛、口不渴为辨证要点，治当温中散寒、健脾燥湿，方药宜四逆辈。若兼表证，里虚不重，以表证为主，脉见浮者，可用桂枝汤温经通阳，调和营卫。若太阳病误下，邪陷太阴，导致脾伤络瘀，气血失和，轻者见“腹满时痛”，治宜桂枝加芍药汤通阳益脾，活络止痛；重者见“大实痛”，治宜桂枝加大黄汤通阳益脾，化瘀通络。太阴发黄属于阴黄，乃寒湿郁阻中焦，影响肝胆疏泄功能所致，除见身目发黄，黄色晦暗外，当伴有太阴虚寒，湿邪内阻之证，治疗当“于寒湿中求之”。太阴病预后，若太阴中风，四肢烦疼，脉浮取微缓，沉取由涩转长，是正气来复，邪气欲解之象，故为欲愈。太阴病经过七八日，虽出现暴烦下利，但手足温暖，精神慧爽，食欲转佳，是脾阳恢复之象，腐秽尽则利必自止。但亦有阳复太过，化热化燥，转为阳明病者。

(5)少阴病的辨治：少阴包括心肾两脏，各具水火之性，故其病有寒化热化两途。少阴寒化证，由心肾阳衰、气血不足而成，故以脉微细、但欲寐为主症。其症还多见无热恶寒、身蜷而卧、心烦或烦躁、下利清谷、小便清利、手足厥冷等，治宜回阳救逆，方用四逆汤；甚则阳气大虚，阴寒内盛，虚阳外扰，而反见不恶寒、发热、面赤、烦躁、脉微欲绝等内寒外热之象，治宜破阴回阳，通达内外，方用通脉四逆汤；甚或阴寒内盛，虚阳上浮，下利，面赤，手足厥冷，脉沉微等，治宜破阴回阳，通达上下，方用白通汤；若服用辛热药而格拒不纳者，则用白通加猪胆汁汤，以破阴回阳，咸寒反佐；若元阳虚衰，寒湿留著者，治宜附子汤温经扶阳，散寒除湿；若肾阳虚衰，水气泛溢者，治宜真武汤温补肾阳，化气行水；若虚寒下利便脓血，滑脱失禁者，治宜桃花汤温阳固脱，涩肠止利；若阳虚血少，气陷下利者，当升提阳气，固脱止陷，用灸法。热化证以肾阴不足、虚热内生为基本病机，以五心烦热，舌红少苔，脉细数等为临床特征。若肾水不足，心火偏亢，治宜滋阴清热，方用黄连阿胶汤；若阴虚内热，水热互结，治宜育阴清热利水，方用猪苓汤。

少阴经脉循喉咙，夹舌本。若虚火上炎咽痛者，治宜润肺滋肾，清热利咽，方用猪肤汤；若客热上扰咽痛者，治宜清热解毒，开肺利咽，方用甘草汤、桔梗汤；若咽伤生疮声不出者，治宜涤痰开结，消肿敛疮，方用苦酒汤；若客寒上犯咽痛者，治宜通阳散寒，涤痰开结，方用半夏散及汤。

太少两感者，治宜温经解表，方用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤；阳明热炽，灼伤真阴者，治宜急下存阴，方用大承气汤。剧吐致厥，治宜温胃散寒，降逆止呕，方用吴茱萸汤；阳郁致厥，治宜调畅气机，通达郁阳，方用四逆散。

肾阴肾阳为身之根本，少阴病情多沉重，其寒化证主要取决于阳气的存亡，阳回则生，阳亡则死；热化证的预后，取决于阴液的存亡。

(6)厥阴病的辨治：厥阴主风木，下连少阴肾水，上承心包相火，同时与脾胃有木土相克的关系，故厥阴病较为复杂，可出现寒热错杂、寒证、热证等不同证候。厥阴病提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止”，即为上热下寒、寒热错杂之代表证候，治以清上温下，寒热并用。其中上热下寒、蛔虫内扰的蛔厥证，治宜清上温下，安蛔止痛，方用乌梅丸；胃热脾寒、上下格拒的吐利证，治宜清上温下，调和脾胃，方用干姜黄芩黄连汤；肺热脾寒、阳气内郁的唾脓血证，治宜发越阳郁，清肺温脾，方用麻黄升麻汤。厥阴受邪，阴阳失调，邪从寒化，也可形成厥阴寒证。其中血虚寒凝的手足厥寒、脉细欲绝等症，治宜养血通脉，温经散寒，方用当归四逆汤；兼内有久寒者，方用当归四逆加吴茱萸生姜汤；肝寒犯胃，浊阴上逆的干呕吐涎沫、头痛等症，治宜暖肝散寒，和胃降浊，方用吴茱萸汤。厥阴受邪，阴阳失调，邪从热化，还可形成厥阴热证，症见下利便脓血，肛门灼热，里急后重，发热口渴，舌红苔黄等，病属肝经湿热，下迫大肠所致，治宜清热燥湿，凉肝止利，方用白头翁汤。

病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，阴盛则厥，阳盛则热，阴阳相争，互有胜负，则手足厥冷与发热可以交替出现。厥多于热为病进，热多于厥为病退，厥热相等则病愈。若发热不罢，则是阳复太过，亦为病进，可见到热伤上焦的喉痹、热伤下焦的便脓血等。

厥阴病常见厥、利、呕、哕等症。厥者，手足逆冷是也，其机制是阴阳气不相顺接，有寒热错杂、蛔扰致厥的乌梅丸证，血虚寒凝致厥的当归四逆汤，热盛阳郁致厥的白虎汤证，胸中痰食致厥的瓜蒂散证，胃中停水致厥的茯苓甘草汤证。下利有厥阴病肝热下迫大肠的白头翁汤证，热结旁流下利的小承气汤证，阳虚阴盛下利的通脉四逆汤证等。呕哕有厥阴病肝寒犯胃的吴茱萸汤证，阳虚阴盛呕吐的四逆汤证，邪传少阳呕吐的小柴胡汤证等。

2．其他辨证

(1)八纲辨证：《伤寒论》中既建立了六经辨证论治的理论体系，又确立了八纲辨证。在发病学上提出“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”；在证候学上，以三阳证为阳证，以三阴证为阴证，由此，阴阳辨证的大纲确立；三阳证中，太阳属表、阳明属里、少阳属半表半里(表里之间)，而三阴均属于里，由此，表证、里证的辨证概念得到了确立；表证既有太阳伤寒、太阳中风，又有太阳温病，兼变证中既有麻黄杏仁甘草石膏汤证、抵挡汤证等热证，又有桂枝甘草汤证、干姜附子汤证等寒证，同时还很有针对性地指出“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，由此，寒证、热证的辨证概念得到了确立；三阳证以实证为主，兼有虚证(如太阳病中伤寒为表实证，中风为表虚证)，三阴证以虚证为主，兼有实证(如太阴病本证属于虚寒，但也常于虚寒中夹有实热，桂枝加大黄汤证便是明证)，由此，虚证、实证的辨证概念得到了确立。阴阳辨证主要是辨病之性质，《伤寒论》的六病分类，有三阴三阳之别，就是辨别证候的阴阳属性。由于三阳病正邪交争较为激烈，多表现为亢奋的状态，临床上以热证、实证为主；三阴病正气不足，抗病力弱，多表现为虚衰状态，临床上以寒证、虚证为主。表里辨证主要是辨病位之浅深，因此，表与里的概念是相对而言的。就六病而言，三阳为表，三阴为里；就三阳而言，太阳为表，阳明为里，少阳者为半表半里；就太阳与少阳而言，太阳为表，少阳为里；就少阳与阳明而言，少阳为表，阳明为里。寒热辨证主要是辨证候之属性，六病皆有寒热之辨，太阳病既有中风、伤寒，亦有温病；阳明既有热证，亦有寒证。虚实辨证主要是辨正邪之盛衰。“邪气盛则实，精气夺则虚”，虚证属于正气不足，实证属于邪气亢盛。虚与实的认识也是相对的，就六病而言，三阳病多属实证，三阴病多属虚证，但三阳病中也有虚证，三阴病中也有实证。由此可见，八纲属于思维辨证，是通过分析、分类、归纳等方法，把四诊中所收集的纷繁的体征、脉症进行去伪存真、去粗取精、由表及里、由此及彼地分析，将证候概括为“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”8个类型，是一种抽象的概念。后世医家在《伤寒论》的基础上，经过临床诊疗实践，不断总结，逐步发展和完善，使之成为各种疾病辨证的总纲。《伤寒论》中虽未明确提出八纲辨证的名词术语，但在其六经病证辨证中却处处都有“阴、阳、表、里、寒、热、虚、实”的内容，它是六经辨证体系的重要组成部分，因此，二者之间有着密不可分的关系。

(2)脏腑辨证：六病的发生、发展与传变，不能脱离脏腑、经络而孤立存在，而是以脏腑经络的病理变化为基础的。如伤寒表实证，其病机就是风寒束表，肺气失宣，故治以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。若是邪热壅肺，宣降失司，而见喘逆的病证，则治以清热宣肺，降气平喘，方用麻黄杏仁甘草石膏汤。若寒饮伏肺，见有咳喘，痰稀色白，舌苔白滑，脉弦紧者，则方用小青龙汤，温肺化饮。若是“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，其病机则是心阳不足，心失所养，治宜温通心阳，方用桂枝甘草汤。若是“火逆下之，因烧针烦躁者”，其病机则是心阳虚弱，心神不敛，治宜温通心阳，潜镇安神，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。若见脉率不齐，心动悸、脉结代者，其病机是心之阴阳气血不足，治宜通阳复脉，滋阴养血，方用炙甘草汤。若见“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”者，则是脾阳虚弱，水饮内停，治疗需温脾阳、化水饮，方用茯苓桂枝白术甘草溻。若是脾气虚弱，运化失健，气机阻滞，而见腹胀满者，治宜温运健脾，消滞除满，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤。若是心中悸而烦，腹中急痛，喜温喜按者，其病机是中焦虚寒，气血不足，治宜温中补虚，调和气血，方用小建中汤。若见昼日烦躁不得眠，夜而安静，脉沉微，身无大热者，则是肾阳暴虚，阴寒内盛，治宜温肾祛寒，急救回阳，方用干姜附子汤。若见烦躁，肢厥，脉微细者，其病机是少阴心肾阳虚，阴液不继，治宜回阳益阴，方用茯苓四逆汤。肝郁气滞阳郁，见有四逆，或腹痛、泄利下重、咳嗽、心下悸、小便不利者，治宜通阳导滞，方用四逆散。肝邪乘犯脾胃者，见有呕吐、腹痛、下利者，治用乌梅丸，清上温下、辛开苦降。肝经湿热下迫大肠，大肠传导失司，见有下利便脓血，血色鲜艳，急后重，肛门灼热，渴欲饮水，舌红苔黄者，治宜清热燥湿，凉肝止利，方用白头翁汤。肝血不足，复受寒凝，见有手足厥寒，脉细欲绝，头晕心悸，爪甲少华，唇色淡白，舌有紫气紫斑，或伴妇人月经衍期，经来腹痛，经色黑而有血块者，治宜养血通脉，温经散寒，方用当归四逆汤。在营血不足，寒凝经脉的基础上，兼有沉寒痼疾，与肝、胃有关，病机是血虚寒凝，兼有肝胃陈寒，治宜养血温经，暖肝温胃，方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。阳气内郁，肺热脾寒，见有寸脉沉迟，手足厥逆，咽部不利，唾脓血，泄利不止，下部脉不至者，治宜发越阳郁，清肺温脾，方用麻黄升麻汤。胃热脾寒格拒，见有呕吐，食人则作，口渴口臭，脘中饥嘈，下利便溏，食少乏力，腹胀腹痛，喜暖喜按，舌边尖红，舌苔黄白者，治宜清胃降逆，温脾散寒，调和脾胃，方用干姜黄芩黄连人参汤。阳明大肠实证，据邪热微甚，津伤轻重及燥屎停留位置等不同，或以攻下(承气汤证)、或以润下(麻子仁丸证)、或以导下(蜜煎或大猪胆汁、土瓜根等)。若胃中阳虚、浊阴上逆而食谷欲呕者，当温中散寒、降逆止呕，方用吴茱萸汤。少阳胆热，见有往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等，是少阳枢机不利，进而影响脾胃功能，治宜和解少阳，用小柴胡汤。若少阳病不解，传人阳明，出现呕不止，心下急，郁郁微烦，或发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，是少阳病兼阳明里实，治宜和解少阳，通下里实，用大柴胡汤。妇女感受外邪，适逢月经来潮，病邪乘虚内陷血室(胞宫)者，治宜刺期门，或用小柴胡汤。

(3)气血津液辨证：气血津液是人体生理活动的基本物质，其耗损不足或分布异常均可导致相应的疾病发生，《伤寒论》重视气血津液病机的辨证施治。麻黄杏仁甘草石膏汤、白虎汤、白虎加入参汤等方药都是用于治疗气分热盛证。治疗气病的，尚有脾虚气滞的厚朴生姜半夏甘草人参汤证治、气郁不疏的四逆散证治。气虚下陷则用温灸的方法，如“少阴病，下利，脉微涩，汗出而呕，必数更衣，反少者，当温其上，灸之”。在气虚的用药上示人慎用寒凉，提出“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”；“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”。在血有血虚、血瘀、血热等不同病机的证治，如“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗……以营气不足，血少故也”；“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也”；“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄”等。邪热与血结于下焦，治宜攻逐瘀血，随蓄血的轻重缓急，分别选用桃核承气汤、抵当汤和抵当丸。症见少腹拘急不舒，小便自利，其人如狂，或发热，午后或夜间为甚，舌红苔黄或有瘀斑，脉沉涩的，治宜泻下瘀热，方用桃核承气汤。少腹硬满，其人如狂或发狂，小便自利，或见发黄，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑的，病势急迫，治宜破瘀泻热，方用抵当汤。少腹满，小便自利，或有发热，舌紫暗，脉沉涩或沉结的，病势较缓，治宜泻热逐瘀，峻药缓图，方用抵挡丸。在津液病机上指出“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也”。津液亏损则机体失于濡润，如“大下之后，复发汗，医更重发汗……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”。在津液亏损的治疗上，首重饮食调理，提出“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。若阳明热盛，见有大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，表明津气损伤严重，治宜清邪热，益气津，方用白虎加入参汤。热病目中不了了，睛不和者，是燥热亢盛，阴津欲竭，病情严重，迟则不救，宜釜底抽薪，急投大承气汤，泻热实以救阴液。阳明病发热汗多者，是里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢极之势，阴津有枯竭之虞，亦应抓住时机，急下存阴，投以大承气汤。若伤寒发汗不解，津液已经外夺，又迅速出现腹满疼痛，则燥热结滞之势迅疾，也需要当机立断，用大承气汤急下阳明燥实，以护阴液。“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”，是素体阴虚之人，感受温热病邪后，伤阴燥化迅速，燥热灼津，真阴将竭，故当急下，治用大承气汤峻泻燥实，以救将竭之真阴。“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”，是热病燥屎内结，迫液旁流，泻下之物为黑色臭秽粪水，病机属于热结旁流，火炽津枯，治宜大承气汤，泻其燥热，则旁流可止，阴液可复。“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”，是热病燥屎内结，浊气壅滞，阳明腑实已成，少阴真阴已亏，有土实水竭之虞，治当急下，用大承气汤，去其燥结，以救肾水。

(4)三焦辨证：《伤寒论》中虽然没有三焦辨证的名称，但已经具有三焦辨证与治疗的雏形，如阳明清法三证，就是三焦辨证与治疗的典范，伤寒学大家柯韵伯认为，栀子豉汤、白虎汤、猪苓汤治疗阳明病，有上宣、中清、下渗之异，指出三方是治疗阳明病的起手三法。从汤证性质分析，栀子豉汤所治疗的病证是热郁胸膈，扰乱气机，表现出为虚烦不得眠，心中懊，饥不能食，但头汗出，舌上苔(舌苔薄黄或黄白相间)，是热病过早使用下法，损伤了胃气，而致胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热归并于胸膈之间，治用轻苦之栀子与上宣之香豉等，以清宣胸膈郁热。白虎汤所治的病证是阳明胃热炽盛，充斥表里内外，症见身热、汗自出、不恶寒、反恶热、心烦、舌干、口渴、脉浮滑，治用石膏辛甘大寒，擅能清热，配伍知母苦寒而润，长于泄火滋燥，石膏与知母同用，以清阳明独胜之热而保护胃津，并用炙甘草、粳米，益气和中，一则气足则津生，再则可免寒凉伤胃之弊。若症见大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升等，则可知阳明胃热炽盛，津气损伤严重，治当清邪热，益气津，方用白虎加入参汤。“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者”，是热盛阴伤，三焦水道不通，水气内停，治宜清热滋阴利水，通调下焦，方用猪苓汤。成无己认为，此证虽属邪热客于下焦，但三焦俱受热侵，只不过以下焦为主。他在《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》中指出：“此下后客热客于下焦者也。邪气自表人里，客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下焦，津液不能下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。”猪苓汤证的“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”与五苓散证的“脉浮，小便不利，微热消渴”在文字表述上十分相似，两证病位均在下焦，由于膀胱气化失职，均见小便不利，治用猪苓、茯苓、泽泻以利水。猪苓汤证由于阳明余热尚存，津伤而水气不利，故见心烦不得眠，舌红少苔等阴虚内热证，其治在利水基础上加阿胶、滑石育阴清热；五苓散证由于太阳表邪不解，循经入里，邪与水结，气不化津所致，故见恶寒、发热、舌苔白等表寒证，其治在利水基础上加桂枝、白术，通阳化气，兼以解表。若症见心下逆满，气上冲胸，心悸头眩，脉沉紧，是中焦脾阳虚弱，水停内停，治宜温阳健脾，利水降冲，方用茯苓桂枝白术甘草汤。若脐下悸，欲作奔豚，小便不利，是心阳不足，下焦寒饮欲逆，治宜温通心阳，化气利水，方用茯苓桂枝甘草大枣汤。“自利不渴，属太阴”是中焦脾阳不足，寒湿内蕴，治宜温中散寒，健脾燥湿，方用理中汤。“自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”，治宜温补下焦命门之火，以回阳救逆，方用四逆汤。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便”，医者不能正确辨证，误认为痞利为实邪内阻所致，遂以他药下之，一误再误，以致里气更虚，下焦关门不固，而下利不止。医认为是中焦虚寒所致，而治以理中汤温中健脾，然下利不仅不止，反而更加严重，这是因为“理中者，理中焦，此利在下焦”，当用赤石脂禹余粮汤，以涩滑固脱止利。若利仍不止，又见小便不利者，是下焦气化失职，清浊不分，水湿偏渗大肠之故，治当利小便而实大便，使水湿去而达到止泻之目的。

(5)汤方辨证：汤方辨证是在临床诊治过程中，着重辨识各个方剂所主治的证候，有是证用是方。如“太阳病，桂枝证，医反下之”；“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是”。这里所说的“桂枝”、“柴胡”，并非药物名称，而是汤方辨证。桂枝证即太阳中风表虚证之互辞，柴胡证系少阳半表半里热证的代名词。太阳病包括麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证、大青龙汤证、小青龙汤证、桂枝麻黄各半汤证等；阳明病主要由栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加入参汤证、三承气汤证、麻子仁丸证、茵陈蒿汤证等所组成。这种每一病证与每一汤方的直接对应，互为约束限定的证用方名、方因证立、方证一体的内在联系贯穿于整个《伤寒论》之中。临床上只有认真辨识各个汤方的具体脉症，才能使辨证和论治得到最终的统一。《伤寒论》有112方，其中大部分汤方有主治证候的记述。这些主治证候，即是该方证的典型适应证。确立了与汤方相对应的证候，就使方剂的使用指征规范化。如头痛，发热，汗出，恶风，鼻鸣，干呕，脉浮缓，是桂枝汤的主治症状；头痛，发热，恶风寒，身疼腰痛，骨节疼痛，无汗而喘，脉浮紧，是麻黄汤的主治症状；身热，汗自出，不恶寒，反恶热，面垢，咽燥，口苦，腹满，身重，脉浮滑等，是白虎汤的主治症；潮热，谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，手足漐漐汗出，脉沉实有力，属大承气汤的主治症状；往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦，是小柴胡汤的主治症状。临床上无论病在何经，只要见到患者具备上述某个汤方出现的典型证候，即可径投某方施治，对应准确，疗效也显著。临床应用不求方证俱备，但求病机相合，如“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。此之“一证”，是说表现症状虽少，但却要符合汤方病机，是反映汤方病机的主症或主脉，是汤方辨证的眼目。如栀子豉汤证的主症是虚烦、懊恼；大陷胸汤证的主症是心下痛、按之石硬、脉沉紧；炙甘草汤的主症是脉结代、心动悸；白头翁汤证的主症是热利下重、渴欲饮水等。主症体现了汤方证候的病理本质，是病机演变的客观表现，因之成为运用汤方疗疾的主要依据。病有常变，治亦有常变。一旦病机兼夹或交叉，引致病情复杂化，就需互相兼顾，如“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，此“发热，微恶寒，支节烦疼”，是桂枝汤证；“微呕，心下支结”，系柴胡汤证。桂枝汤与小柴胡汤方证俱见，非一方所能获效，即将小柴胡汤与桂枝汤合方，外调营卫以解太阳之表，内和枢机而治少阳之里，方证合机。余如桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证等，都属于此种类型。如主要病机未变，而又兼有一些次要证候，则仍用主方，只需随证加减即可，如桂枝汤、小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、通脉四逆汤、理中汤等，都有很灵活的随证加减变化。

此外，《伤寒论》还有经络、体质、逆从、真假等方面的辨证论治，内容丰富多采，开创了中医辨证论治学之先河，同时也奠定了中医辨证与治疗的临床基础。

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