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第五节 鼻咽大出血护理
书名： 头颈肿瘤护理学 作者： 姜桂春 本章字数： 2699 更新时间： 2024-06-13 17:25:13

鼻咽出血表现为鼻腔、鼻咽大量涌血或活动性出血。一次连续出血300mL以上或一次出血100mL并反复发生者称为鼻咽大出血。鼻咽癌放疗后合并鼻咽大出血，出血特点表现为迅速、反复、出血量大、不易控制，常危及患者生命，死亡率较高。

一、病因与机制

（一）鼻咽癌患者放射治疗

1．放射线在杀伤肿瘤组织同时，可引起邻近正常组织损伤，放射线造成血管损伤后，局部组织氧供不足、照射区域的血管重建等加重炎症反应，引起局部组织纤维化。

2．放射线造成黏膜受损，致使鼻部及鼻咽部自净能力降低，黏膜干燥，引起鼻窦炎及鼻咽部分泌物残留，促使感染及炎症产生，加重血管损伤，鼻咽部动脉的小分支及周边邻近大血管破裂引发出血。

（二）肿瘤分期晚或复发

由于肿瘤的侵袭作用较强，瘤组织浸润了大血管壁，血管壁破裂发生大出血。

（三）鼻咽癌患者再次放疗

首程放疗后造成鼻咽部黏膜血供变差，鼻咽部自净能力下降，同时患者自身免疫功能减低，组织修复尚不完全，再次接受放射线后，出现坏死溃疡，致血管壁破损发生大出血。

（四）放射性骨坏死

由于骨内含有大量的矿物质，可吸收较多的放射能，以致骨内动脉发生炎性反应，血管栓塞，使局部血供与营养障碍，形成无菌性放射性骨坏死，而骨坏死又可加重骨内或骨周血管的破坏而致出血。

二、临床表现

1．出血前可无先兆，突然从鼻腔或口腔流出或涌出血液。出血早期检查鼻咽、鼻腔时，常可发现出血部位。当出血量大时，由于血块存在，出血点常难以发现。

2．出血程度及症状

（1）出血量较少时，一般无全身症状。

（2）出血量＞500mL时，可有面色苍白、手足湿冷、烦躁、精神紧张、心率加快等早期休克表现。

（3）出血量＞1000mL时，可出现神志淡漠、反应迟钝、口唇肢端发绀、冷汗淋漓、血压下降、尿少等症状。

三、治疗

对活动性鼻出血者，先紧急止血、补充血容量，再积极治疗原发病，针对病因治疗。

（一）局部止血

1．指压止血是最常用的临时急救措施，主要方法是以手指紧捏双侧鼻翼，压迫鼻中隔前下区数分钟（此时，患者用口呼吸）。

2．鼻腔填塞对所有鼻出血的患者均可采用，是目前在治疗鼻出血时应用最为广泛、效果最为显著的方法。这种方法是利用填塞物压迫出血部位，使破裂血管闭合，达到止血目的。

（1）用凡士林纱条等填塞物填塞，48～72h内取出。

（2）也可采用气囊，顺着鼻腔置入气囊，再适量充气即可，对很多鼻腔后端出血的治疗效果显著，但对于嗅裂区的出血或鼻甲与中隔有粘连者，气囊难以压迫到出血点，效果不好。

3．局部应用止血药物：对较轻的鼻腔前部出血，可用浸有1％麻黄碱、0.1％肾上腺素及巴曲酶等药物的棉片或纱条压迫止血。对反复发作的鼻中隔前段出血者，可使用50％葡萄糖或70％酒精等硬化剂行黏膜内点状注射，封闭该处血管止血。

4．冷冻止血：利用液氮汽化时的低温，使出血部位的毛细血管很快形成血栓，修复后形成瘢痕而止血。

5．烧灼法：仅适用于轻微的鼻中隔前下区域出血，最简单的操作方法是在鼻腔黏膜表面麻醉后，将30％～50％的硝酸银、三氯醋酸等常用化学药物涂于鼻黏膜出血点周围，利用蛋白凝固作用封闭出血血管，从而达到止血目的。应用烧灼法时，应避免同时烧灼鼻中隔两侧相对应处黏膜或烧灼时间过长，以防止发生鼻中隔穿孔。此外，还可利用激光、电凝、微波等方法止血。

6．鼻内镜下止血：借助鼻内镜的照明、放大和观察作用，可准确地判断鼻内出血的部位和局部情况，同时可在直视下，通过填塞、激光、微波、高频电凝器等手段完成止血治疗。

7．选择性血管栓塞：目前采用数字减影血管造影同时栓塞，适用于经鼻腔填塞治疗后仍不能止血的严重鼻出血和外伤性鼻出血。尤其对动脉畸形或动脉瘤等造成的鼻出血，通过血管造影明确病变部位后，即可同时采用栓塞的方法有效终止出血。

8．其他方法：鼻中隔偏曲反复发生鼻出血者，可行鼻中隔矫正术。对鼻中隔无偏曲，但鼻中隔黎氏区反复发生出血者，可行鼻中隔黏膜下分离术。对鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，视具体情况，或先止血，或直接手术切除肿物，或放疗止血。

（二）全身治疗

1．应用镇静剂可使患者安静，配合治疗，并有利于血压下降。一般应用巴比妥类药物，但对老年患者以苯海拉明或异丙嗪为宜。

2．有效降压：应给予降压药物以保持血压稳定，有条件者应行心电监护，慎用止血药和麻黄碱收缩鼻黏膜，防止并发心、脑血管意外。

3．全身应用止血药物对鼻出血的治疗有辅助作用。

四、护理目标

1．出血得到有效控制。

2．生命体征稳定。

3．无误吸、窒息等并发症发生。

五、护理评估

1．评估鼻咽癌患者潜在的出血风险。

（1）评估病情，了解患者是否有肿瘤复发侵犯血管。

（2）放疗中或放疗后肿瘤坏死组织脱落，鼻咽、鼻腔充血，小血管破裂，鼻咽坏死、溃疡等均可导致鼻咽出血，须评估每日患者鼻腔冲洗出的分泌物性状，有无脱落的肿瘤坏死组织和出血。

（3）鼻咽活检术导致的黏膜撕裂及放疗、化疗所致骨髓抑制、血小板低下都可引起鼻咽部出血。

（4）老年患者须评估是否有高血压、动脉硬化病史，如有以上病史则出血风险高，一旦出血，难以控制。

2．病情评估

（1）密切观察患者病情变化及血压的变化、神志、尿量，准确记录患者24h出入量。

（2）观察患者有无意识恍惚，面色、眼睑及指甲苍白，或不能独立行走等重度贫血及低血容量性休克表现。

（3）评估患者出血量、速度及出血原因。

六、护理问题

（一）体液不足

与大量出血有关。

（二）有误吸的风险

与血液误入气管有关。

（三）有窒息的风险

与血块或异物进入呼吸道有关。

七、护理措施

1．一旦发现患者大出血，应保持冷静，判断患者状态及出血量等，安抚患者不要咽下血液，估计出血量，采取应急处理。

2．立即清理呼吸道，开放气道。吸痰，清除咽喉部分泌物、血块、骨折片及异物，因一旦口咽部有大量血块形成，患者无法经口腔排出或未能及时将血块或异物吞入消化道，极易造成患者窒息。对舌根后坠患者，须用舌钳拉出。若出现呼吸道阻塞或肺阻塞时，必须即刻行气管插管或气管切开术，快速建立呼吸通道，恢复呼吸功能。

3．及时止血是防止失血性休克的重要措施，给予凡士林纱条或气囊快速鼻腔填塞止血，同时按医嘱应用止血药物；待出血部位局限症状缓解后，遵医嘱送患者行鼻内镜寻找出血部位，烧灼止血。

4．患者可取坐位、半坐位或患侧卧位，冰敷双侧颈部，若出血凶猛，出血量大，将患者保持低头侧卧位，不宜随意搬动患者。

5．迅速建立双静脉通道，快速扩充血容量，维持有效循环，防止失血性休克。遵医嘱输注低分子右旋糖酐、血浆等维持有效循环。

6．保持患者口腔卫生，鼻腔填塞物须在72h内取出，以预防继发性鼻咽部感染。

八、护理评价

1．出血是否得到有效控制。

2．生命体征是否平稳。

3．有无并发症发生。

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