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第三节 上腔静脉综合征护理
书名： 头颈肿瘤护理学 作者： 姜桂春 本章字数： 3649 更新时间： 2024-06-13 17:25:13

一、病因与机制

上腔静脉综合征（SVCS）为肿瘤患者常见急症，由多种原因引起完全或不完全性上腔静脉及其主要支属血管回流受阻，使通过上腔静脉回流到右心房的血液部分或完全受阻，由此产生静脉压升高，或伴有侧支循环形成，产生头面部、颈部、上肢水肿以及前胸壁淤血和静脉曲张等一系列症状的临床综合征。

二、临床表现

1．四大症状和体征：进行性呼吸困难、头痛、颜面及上肢水肿、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张。如压迫食管、喉返神经，还可出现吞咽困难、声音嘶哑等。

2．上腔静脉压力急性升高伴随胸导管压力的升高可引起远端（心包、肺及胸膜）毛细淋巴管破裂，导致乳糜性渗出。

3．恶性肿瘤或进展迅速的原发疾病所致SVCS，常由于短时间内迅速进展的呼吸困难、脑水肿等而成为致死性SVCS。

4．根据梗阻部位不同，临床分3种类型。

（1）奇静脉入口以上部位阻塞：上半身静脉血可由颈外浅静脉和锁骨下静脉经侧支进入奇静脉和半奇静脉，然后在梗阻下方进入上腔静脉，此型一般症状较轻。

（2）奇静脉和上腔静脉均阻塞：上半身静脉血主要通过侧支进入奇静脉、半奇静脉、腰静脉，然后进入下腔静脉，亦可经胸腹壁静脉流入髂外静脉、下腔静脉，此型较重。

（3）奇静脉入口以下阻塞：上半身静脉血可经奇静脉、半奇静脉及其他侧支流入下腔静脉。此型症状较重，病程早期常见胸和颈部皮肤静脉扩张，面部和颈部皮肤潮红；后期发生面、颈和上肢水肿，最终发生脑水肿和喉水肿，导致脑功能障碍和呼吸功能不全。

三、治疗

SVCS属于肿瘤急症，凡遇到呼吸道水肿、脑水肿、心排血量减少时，应及时抢救，首先解除症状，再对原发病进行治疗。

（一）一般处理

患者取高枕卧位或半卧位，吸氧，限盐饮食及利尿以减少水肿，脱水治疗后须警惕血栓形成和电解质紊乱的可能。同时应用类固醇激素，一般用地塞米松6～10mg，每6 h口服或静脉输入1次，作为短暂姑息治疗，可减轻肿瘤或放疗所致的炎症反应而改善梗阻。

（二）抗凝治疗

抗凝治疗适用于有癌栓形成的病例，预防性抗凝可能减少血栓的形成。抗凝溶栓治疗期间须监测各种凝血指标。

（三）放射治疗

放射治疗可以减小肿瘤体积，减轻上腔静脉压迫，缓解症状。放疗初期局部水肿可能会加重病情，可予以地塞米松10mg静脉滴注，以减轻水肿。放射剂量取决于原发肿瘤的病理类型及分期。

（四）化学治疗

对化疗敏感的肿瘤，化疗有明显的效果。使用化疗可使症状减轻。肿块缩小后再行放疗，可缩小放疗野，保护更多的正常组织。

（五）外科治疗

主要用于良性病因，如胸骨后甲状腺肿、主动脉瘤等造成的上腔静脉压迫。一般恶性肿瘤继发的SVCS首选放疗和化疗，在所有治疗无效时才考虑手术治疗。手术治疗SVCS包括分流移植术和根治切除术并静脉移植术，但因深部静脉充血易导致大出血，手术死亡率和并发症均较高。因此，一般不轻易进行手术治疗。是否手术，根据病变性质、内科治疗效果以及症状严重程度而定。

（六）介入治疗

1．血管内支架置入治疗是近年来治疗SVCS逐渐成熟的一种血管内介入技术。与放疗、化疗等治疗相比能迅速地缓解上腔静脉阻塞症状；与外科手术相比具有创伤小、易耐受、恢复快及并发症少的特点。广泛应用于急性发病、放化疗未取得预期效果或复发、无手术指征的良恶性疾病所致的SVCS。

2．血管内支架成形术无严格的禁忌，以往认为静脉内血栓形成是该手术的禁忌证，但随着定向溶栓技术的进展，对于近期静脉内血栓形成，仍可在局部定向溶栓治疗下完成支架的血管内置入。而对于陈旧性附壁血栓，支架的置入在一定程度上可起到加固血栓的作用。

3．球形导管的血管成形术可使上腔静脉完全梗阻患者的血管内支架顺利进行。主要并发症包括支架移位、穿孔、假性动脉瘤、血栓脱落致肺栓塞和肺水肿、感染、抗凝或溶栓所致的出血等，发生率在10％以下。

4．肿瘤患者生存期内症状复发的主要原因是早期支架内血栓形成及肿瘤进展引起的管腔阻塞，前者可通过溶栓而改善，后者往往须再置入支架获得再通。血管内支架置入后是否继发支架内血栓形成，能否保持支架内壁光滑、管腔通畅，是维持长久疗效的关键。支架置入后须给予抗凝治疗。

四、护理目标

1．患者生命体征平稳。

2．皮肤完整。

3．无水、电解质失衡。

五、护理评估

1．评估患者的生命体征和意识状态。

2．观察颜面部、颈部及上肢肿胀或消退的情况，观察皮肤颜色、温湿度、末梢血液循环。

3．评估患者呼吸状况。

六、护理问题

（一）低效性呼吸形态

与呼吸困难有关。

（二）营养失调：低于机体需要量

与颈静脉怒张、压迫食管导致吞咽困难有关。

（三）皮肤完整性受损的危险

与颜面部及上肢水肿有关。

七、护理措施

（一）病情观察

1．部分患者入院初期并无上腔静脉综合征，可在治疗期间逐渐出现。护士需要能识别并监测上腔静脉综合征的进展。

（1）早期症状：常发生在清晨，颜面部水肿、球结膜水肿（有时患者的表现可能仅仅是眼睛亮晶晶、泪汪汪）、领口紧缩感，起床后几小时可缓解。

（2）中期症状：手臂、手指及手部肿胀感，颜面上肢及上躯干潮红，有时可见流鼻血。

（3）晚期症状：上肢、胸壁及颈静脉怒张，声音嘶哑；咳嗽、呼吸困难；头痛、焦虑、行为改变、颅内压增高、意识障碍及吞咽困难等。如发现患者有以上症状，须与医生沟通，在诊断未明前，宜选择下肢输液。

2．SVCS患者接受放疗早期常因组织对射线的反应而发生水肿，导致上腔静脉压迫的症状加重。护士须观察患者放疗期间有无出现颅内压增高的表现，如球结膜水肿、眼球突出、头痛、视力障碍和意识障碍等。

3．监测出入量，遵医嘱给予利尿剂，观察患者有无低钾、低钠等电解质紊乱的表现。如患者主诉乏力、恶心呕吐等症状。

4．密切观察生命体征的变化，测量血压时尽量避免使用上臂，症状严重时可酌情测量下肢血压，有生命体征异常及时通知医生进行处理。

（二）卧位、给氧及进食

1．半卧位或端坐卧位，可以利于上半身静脉血液回流，减轻颜面部及上肢的肿胀，减轻患者呼吸困难的症状。给予软枕支撑肿胀的上肢，协助患者维持个人清洁。

2．评估患者呼吸状态，监测患者血氧饱和度，根据患者症状及血氧饱和度调节氧流量。

3．由于上半身静脉血回流障碍，患者需少量多餐进食，进易消化饮食，减轻恶心及腹胀感。

（三）睡眠指导

SVCS患者常因呼吸困难伴窒息感而焦虑不安，护士须关注患者情绪变化，关心患者每日睡眠情况和症状缓解情况，告知患者压迫症状在经过治疗几日后会逐渐缓解，帮助患者平稳度过上腔静脉压迫期。

（四）静脉治疗护理

1．静脉用药应避免从上肢静脉输入，上肢输液可能会增加上肢、颜面部和颅内水肿。另一方面因血液流速较慢，药物在局部静脉内浓度增高，易导致血栓形成和静脉炎发生。

2．在2014年5月1日由卫计委颁布的《静脉治疗行业标准》静脉留置针穿刺条款6.3.1中提到，成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺。但SVCS患者不能经上肢输液，只能经下肢静脉输液，因此护士需要为下肢输液患者做好静脉护理。

（1）有计划地为患者选择静脉，建议每日输液结束后拔除留置针，以减少对静脉内膜的机械性损伤，每日在输液静脉涂抹喜疗妥软膏。

（2）由于下肢静脉回流缓慢，药液在静脉局部停留时间过长，因此下肢穿刺的护理重点是增加下肢静脉的血液回流。如果将患者平卧位时下肢静脉血液回流量作为100％；则站立位时为60％；步行时达120％；全足活动时为190％；足抬高20°时为250％；抬高至90°时为370％；如同时作足部活动可达440％；使用弹性织物支持下，静脉内血液流速为180％。常用方法有抬高下肢，每日早晚热水泡脚。因肌－关节泵可以驱使静脉血向心回流和降低外周静脉压，因此还可鼓励患者做肌－关节泵动作，踝关节尤其重要。其动作为伸直下肢，用力绷直脚尖，然后将脚尖用力向上勾，如此反复，即可达到肌－踝泵的作用，增加下肢血液回流，降低下肢输液并发静脉炎及血栓的风险。

（3）当患者输注刺激性或高渗性药液的时候，例如长春瑞滨、多柔比星、甘露醇等，需要经过中心静脉导管给药。可选择股静脉置管，保留时间2周以内。留置股静脉导管期间，须注意观察有无导管相关性血流感染及下肢深静脉血栓的症状。如突然发生的下肢肿胀，特别是单侧下肢的肿胀，须警惕可能是由于静脉血栓引起。

（五）预防压力性损伤

由于患者常常采取半卧位或坐位等强迫体位，因此预防压力性损伤非常重要。

1．患者在坐位的情况下，受压部位是骶尾部和坐骨结节处，可以给予软枕或水垫垫于患者臀下。

2．易受压部位给予加厚型美皮康（软聚硅胶酮）敷料覆盖，该敷料的优势是有泡沫结构可以减压，可以反复粘贴，便于护士和患者查看受压皮肤的状况。

3．阻塞和压迫症状较重的患者往往不能平卧，此时护士要指导患者选择左右臀重力交替的方式来避免对坐骨结节和骶尾部的持续压力。

4．为了取得患者的配合，护士需要告知患者压力性损伤的发生机制，即受压部位的皮肤和组织的改变为缺血缺氧甚至是坏死性改变，只有减压才是最好的增加血液循环，预防压力性损伤的方法。

八、护理评价

1．生命体征是否平稳，呼吸是否顺畅。

2．有无皮肤完整性受损。

3．有无水、电解质失衡。

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