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第二节 疼痛护理
书名： 头颈肿瘤护理学 作者： 姜桂春 本章字数： 6225 更新时间： 2024-06-13 17:25:13

疼痛，是伤害性或潜在的伤害性刺激作用于机体所引起的一种不愉快的主观感觉和情绪体验。它是一种复杂的生理、心理现象，常伴有自主神经活动、运动反射和情绪反应，是人类特有的复合感觉。疼痛包含两方面：痛觉和痛反应。痛觉是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者常伴随有强烈的情绪反应，表现为焦虑、恐惧、厌恶、痛苦，痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。痛反应是指疼痛时躯体内脏活动、情绪和行为变化，分为躯体－运动性反射，如握拳、挣扎、肌肉反射性痉挛；自主－内脏性反射，如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、大汗淋漓；神经－精神性反射，如焦躁不安等心理活动。

一、病因与机制

（一）机制

目前尚无任何一种学说能合理地全面解释疼痛发生的机制，疼痛的闸门控制学说指出心理、行为因素在疼痛感知中的重要作用，促进了疼痛的心理社会因素的实验室研究和临床研究。该学说认为：脊髓背角内存在一种类似闸门的神经机制，能减弱和增强从外周向中枢神经的冲动，减弱和增强的程度由粗纤维和细纤维的相对活动以及脑的下行性影响所决定。疼痛的产生取决于刺激所兴奋的传入纤维种类和中枢的功能结构特征，认为疼痛是大脑整合了认知、情感等多种信息后产生的一种复杂的多维体验。

（二）伤害性刺激和伤害性感受器

疼痛通常由导致组织损伤的伤害性刺激作用于伤害性感受器，伤害性感受器是外周的游离神经末梢，其胞体在脊髓背根神经节和三叉神经节中。广泛分布于皮肤、肌肉、关节、内脏角膜、齿髓、腹膜、黏膜下层、毛细血管旁、结缔组织等部位，能将相应的伤害性刺激转换为局部去极化电位，进而触发产生可传导的动作电位。伤害性刺激引起组织损伤，从受损组织释放的化学物质有致痛作用，称为致痛物质。分为：

1．从损伤细胞溢出，如K＋、 H＋、组胺、乙酰胆碱、5－羟色胺（HT）等。

2．在受损组织释放物中的酶作用下，在局部合成的物质，如缓激肽（BK）、前列腺素（PG）、白三烯等。

3．由伤害性感受器本身释放的物质，如P物质、组胺、神经肽等。全身皮肤和有关组织中分化程度最低的游离神经末梢，作为伤害性感受器，将各种能量形式的伤害性刺激转换成一定编码形式的神经冲动，沿着直径较细的慢传导的有髓鞘和最细的无髓鞘传入神经纤维，经背根神经节传到脊髓后角或三叉神经脊束核中的有关神经元，再经由对侧的腹外侧索传至较高级的疼痛中枢——丘脑、其他脑区以及大脑皮质，引起疼痛的感觉和反应。与此同时，直径较粗的快传导的传入神经纤维所传导的触、压等非痛信息已先期到达中枢神经系统的有关脑区，并与细纤维传导的痛信息发生相互作用产生疼痛。

（三）癌性疼痛

癌瘤压迫和浸润神经是癌性疼痛的主要原因。此外，对癌症患者进行根治性手术后，由于体表神经和自主神经受损伤，导致新的疼痛。如肺癌手术后发生的胸痛、上肢或下肢痛（反射性交感神经萎缩症）；放射疗法后常有周围血管、淋巴管受侵害而致肿胀、炎症，可成为疼痛的原因。另外，手术疗法、放射疗法、抗癌药物疗法后导致食欲不振、全身倦怠，也是增强疼痛的因素。

二、分类

（一）按病因分类

如创伤疼痛、病理性疼痛。

（二）按部位及传导途径分类

如皮肤痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛、神经痛。

（三）按疼痛病程分类

分为急性疼痛、慢性疼痛和爆发痛。急性疼痛是指伤害性刺激作用于机体而产生的即时性疼痛。刺激停止，疼痛即随之消失，它对机体起保护性作用，又称为生理性疼痛。慢性疼痛是指伤害性刺激作用虽已停止，但仍然存在的定位模糊、缓慢且持续时间长的疼痛，常伴有组织损伤、炎症或神经系统的病变，也可以是急性疼痛的继续和发展，因这种疼痛都发生在病理条件下，又称为神经病理性疼痛，对机体无保护作用。爆发痛是指在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续性疼痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。

三、临床表现

疼痛会对人体全身的器官和各系统产生不利的影响，具体包括：

（一）对精神心理的影响

急性疼痛引起患者精神兴奋、焦虑、烦躁、寝食不安。长期慢性疼痛可使人精神抑郁。

（二）对呼吸系统的影响

疼痛强时呼吸快而浅。术后疼痛的患者不敢做深呼吸和咳嗽，容易发生肺炎和肺不张。

（三）对心血管系统的影响

浅部疼痛对循环产生兴奋作用，表现为血压升高，心率加快；深部疼痛对循环产生抑制作用，表现为低血压、缓脉，严重时则导致休克的发生。疼痛可增加心脏的负担，使心电图出现各种类型的改变，对老年人、冠心病患者、高血压者尤为不利。

（四）对消化系统的影响

慢性疼痛常引起恶心、呕吐、食欲不振、消化功能障碍。术后疼痛可使患者胃肠道蠕动减慢。

（五）对神经内分泌系统的影响

疼痛使机体处于应激状态，体内多种激素分泌异常，导致机体消耗巨大的能量；对于肿瘤患者而言，还能加速肿瘤细胞的扩散，对治疗和康复十分不利。

（六）对免疫系统的影响

疼痛可引起免疫功能下降，对预防或治疗以及控制肿瘤扩散不利。

（七）对凝血功能的影响

疼痛使机体处于一种高凝状态。另外，患者会因为疼痛不敢翻身、下床活动等，容易引发下肢深静脉血栓的形成。故此对于临床上已有心、脑血管疾患或凝血机制异常者极为不利，甚至可能引起术后致命的并发症，如血栓形成所致的心、肺、脑血管意外等。

四、治疗

（一）慢性疼痛治疗四阶梯方案

1．一阶梯：口服、经皮吸收、肌内注射或静脉推注药物；传统针灸、理疗；推拿；功能锻炼和心理支持。

2．二阶梯：神经阻滞、针刺疗法等。

3．三阶梯：介入治疗，如射频、激光、臭氧和胶原酶等，微创神经外科治疗。

4．四阶梯：经皮脊髓电刺激和经皮鞘内药物输注。

（二）急性疼痛治疗

1．常用药物：对乙酰氨基酚：用于轻、中度疼痛，或与阿片类药物协同应用于中、重度疼痛，因不良反应轻微且可直肠给药，常用于小儿急性疼痛的治疗，其主要不良反应为偶尔发生的肝肾功能损害；非甾体消炎药（NSAIDs）：通过抑制环氧化酶，减少前列腺素等炎症介质的生成起到镇痛作用；局部麻醉药；阿片类药物；其他辅助药物，如抗惊厥药和三环类抗抑郁药等。

2．常用方法包括口服、肌注、皮下注射、静脉给药、患者自控镇痛（ PCA）、椎管内给药、神经阻滞和连续神经阻滞；此外其他疗法还包括热敷、电刺激、行为和认知疗法等。 PCA镇痛是指当出现疼痛时，通过PCA装置患者可自行控制镇痛药物的给予，单次剂量预先由医师设定，以每给药1次即可产生有效的镇痛效果，同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量。间隔时间一般在5～15min。

（1）优点：①患者自己可以控制疼痛，可减少心理恐惧和焦虑；②患者自己可调控用药剂量，容易适应个体差异，易达到最小有效浓度；③镇痛药物的总量相对较少，不良反应小，镇痛效果好。

（2）缺点：①需要对使用者进行培训；②如果药物浓度配置过低需反复给药；③给药时间的间隔过短，使患者感到疑虑和烦躁，导致镇痛的满意度较低。

（3） PCA的给药途径主要包括：患者静脉自控镇痛（PCIA）（表3-2-1）、患者硬膜外腔自控镇痛（PCEA）（表3-2-2）、皮下、神经干或神经丛。

表3-2-1 患者静脉自控镇痛

表3-2-2 患者硬膜外腔自控镇痛

3．采用多模式镇痛：非甾体消炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、局麻药、其他非阿片类镇痛药物和阿片类药物联合使用可以改善镇痛效果。多模式镇痛采用多种药物，不同给药途径，可以在获得镇痛效果的同时减少不良反应的发生。非阿片类镇痛药物在这种多模式镇痛中也有重要作用，可以减少阿片类药物不良反应，促进患者的术后恢复。如肠道手术后，局麻药联合小剂量阿片类药物进行硬膜外镇痛可以产生良好镇痛效果，加速术后胃肠道功能的恢复；在硬膜外镇痛中止后全身性给予NSAIDs可以减少阿片类药物用量，这也对胃肠道功能的恢复有所帮助。

（三）爆发痛治疗

应立即遵医嘱口服即释硫酸吗啡片（IRMS），剂量为前次用量的25％～33％。

（四）癌性疼痛治疗

1．放射治疗：放射治疗简称为放疗，它在抗癌治疗中起很重要的作用。

2．化学疗法：化学疗法简称为化疗，是一种具有特异性镇痛效果的方法，化疗后的肿瘤缩小与疼痛缓解有相关性。仅为治疗疼痛而决定化疗是不太妥当的，应重新考虑其适应证。

3．姑息手术：外科手术能缓解某种疾病引起的疼痛，其中尤其是肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等疾病。手术控制癌痛是一种破坏性手段。神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术、立体定向中枢神经的烧灼术等，也是提供癌痛止痛的一种方法。

4．药物治疗。

（1）三阶梯治疗。

第一阶梯：轻度至中度癌痛患者应采用非阿片类镇痛药物。如果有特殊指征，可合并应用辅助镇痛药。非甾体消炎药有阿司匹林、对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠等。

第二阶梯：当非阿片类药物不能满意止痛时，应用弱阿片类镇痛药物，如可待因。

第三阶梯：中度和重度癌痛选用强阿片类镇痛药物，如吗啡、芬太尼。

（2）三阶梯治疗中的辅助药：如激素可减轻癌症周围组织的炎性水肿，从而减轻癌痛。安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯哌丁胺可抑制肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛；抗惊厥药，有时对稳定神经受压造成的疼痛有益。抗抑郁药能解除忧虑和抑郁而增强镇痛效果。

（3）阿片类药物应用：采用阿片类药物镇痛时应采用个体化剂量。小剂量静脉滴定常常是估计起始剂量的最佳方法。随后的剂量应根据患者的反应和不良反应进行相应调整，最初24h的吗啡需求量可以按照下面公式估计：20～ 70岁患者的吗啡需求量＝ 100－年龄。即吗啡需求量随年龄增长进行性降低，故需要获得同样镇痛效果时，老年患者对阿片类药物的需求剂量往往要小于其他人群，此与随着患者年龄的增加，药物清除的半衰期延长，镇痛时间延长有关。体重是目前确定儿童阿片类药物需求量的最重要因素，但同样需要密切监测，做到剂量的个体化（表3-2-3）。

表3-2-3 阿片类激动剂药物

5．癌痛药物治疗总原则。

（1）首选口服药：有规律地口服吗啡已成为治疗慢性癌症疼痛的主要方法。

（2）实施个体化原则：对每一个体选定符合该个体的剂量，即实施个体化。镇痛药用量因人而异，不同患者的有效止痛剂量差异很大。

（3）治疗失眠：疼痛一般是在夜间加重，影响病入睡眠，长此下去导致患者衰弱，夜间应加大吗啡剂量，延长镇痛时间使患者安眠。

（4）处理副作用：强阿片类药物常出现便秘、恶心、呕吐等副作用，需用止吐药和缓泻剂治疗。长期口服强阿片类药物者，很少发生需处理的呼吸抑制。

（5）观察效果：无论用何种镇痛药，都必须详细观察治疗效果和副作用，以达到满意的效果，并及时总结。

（6）掌握癌痛性质：要掌握癌痛性质及其社会、家庭和精神心理影响因素。

五、护理目标

1．疼痛得到有效控制。

2．焦虑情绪得到缓解。

3．熟悉疼痛相关知识。

4．无相关并发症发生。

六、护理评估

（一）一般资料

包括年龄、性别、职业、既往史、用药史、影响因素、社会文化因素等。

（二）疼痛的评估

1．疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重或缓解因素、节律变化、伴随症状等。

2．疼痛作为第五项生命体征，医护人员必须重视和相信患者的主诉，由于疼痛的评价缺乏客观的指标，主诉是最重要的依据，受多种因素的影响，故必须认真评估。

3．用药前后疼痛的评估、改善情况的评估。

七、护理问题

（一）疼痛

与疾病刺激和创伤相关。

（二）舒适的改变

与疼痛畏惧相关。

（三）焦虑

与知识缺乏相关。

（四）潜在并发症：感染

八、护理措施

（一）重视对患者教育和心理指导

患者的积极参与是取得良好镇痛效果的关键。疼痛患者往往伴随着焦虑、紧张情绪，以及对镇痛不良反应的担心。对患者及家属的教育和沟通可以争取患者的配合，让患者了解镇痛的意义和可能的风险，使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案；并告知疼痛程度评估的方法，达到更为理想的治疗效果。

（二）正确评估

要达到好的镇痛效果，就应及时评估患者的疼痛程度，根据不同人群选择合适的评估工具。疼痛评估是一个动态的评估、全面的评估，不同疼痛患者对相同程度的疼痛表现出来的行为和表情改变，往往存在较大的差异，不仅应根据患者的行为、表情来判断疼痛的程度，还应从生理、行动、功能等方面的综合评估。

疼痛评估包括对患者休息、活动、咳嗽、深呼吸时的疼痛进行分级。疼痛评估方法包括：

1．视觉模拟评分（VAS）：要求患者在横线上做记号或在标尺上定位，此方法简便易行，但精确度稍差。

2．数字评分法（NRS）：水平标尺或垂直标尺上显示数字，准确简明，但不能用于没有数字概念的患儿。

3．文字描述评分法（VDS）：请患者在6个词语（无痛、轻度疼痛、中度疼痛、中重度疼痛、重度疼痛、最剧烈的疼痛）中选择1个表示疼痛程度，此方法醒目、易理解，表达清楚，但易于受文化程度、方言等因素影响。

4．Wong－Baker面部表情评估法：在6张脸谱（很愉快的笑脸、微微笑的脸、有些不舒服、更多些不舒服、想哭、痛到流眼泪大哭）中选择疼痛程度，此方法直观真实，没有文化背景的要求，常用于小儿及表达困难者，但需要观察者仔细辨识。

5．改良面部表情评分法（FLACC）：指表情、下肢、活动、哭泣可安慰性评分法。多用于4岁或4岁以下幼儿、有先天性认知缺陷或老年人以及无法用其他评测方法的患者。在6张脸谱（很愉快的笑脸、微微笑的脸、有些不舒服、更多些不舒服、想哭、痛到流眼泪大哭）中选择疼痛程度。

6．主诉疼痛程度分级法（VRS）：也称5点口述分级评分法（VRS＞5），是根据疼痛对生活质量的影响程度而对疼痛的程度做出了具体的分级，每个分级都有对疼痛的描述，客观地反映了患者疼痛的程度，也易于被医务人员和患者理解。具体分为0级、1级、2级、3级、4级、5级6个等级。

（三）疼痛治疗记录和管理规范

设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、疼痛的部位、疼痛的性质、给予的处理、药物不良反应等。要特别重视镇痛的效果。医护人员还应频繁对患者进行再次评估（最初24h每2 ～4 h 1次）以判断镇痛效果。如果干预措施无效，应该考虑是否存在其他疼痛原因，并对疼痛管理计划做出相应调整。

1．准确及时给药。

及时观察镇痛的效果及副作用，包括了解治疗的基本原则，向患者说明接受治疗的效果及帮助患者正确用药，评估治疗效果，向医师报告以及副作用的防治等。

2．组织完善急性疼痛服务（APS）。

APS主要工作职责包括

（1）急性疼痛治疗的推广和教育。

（2）掌握临床镇痛技术，提供疼痛治疗服务，并不断采纳新技术和改善传统方法。

（3）规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等。

（4）24h值班观察和评估进行急性疼痛治疗的患者，并进行记录。

（5）疼痛治疗相关的科研工作。

APS的人员组成一般可分为医疗人员和护理人员两大部分，麻醉医生因其疼痛治疗方面的优势常在APS中起主要作用，外科医师的参与对术后疼痛的治疗非常重要，训练有素的护理人员可随时为患者提供镇痛服务，其他人员还可以包括药剂师、行政管理秘书、技术员等。 APS护理人员的培训包括岗位描述、基本理论、规范操作培训、明确职责等。 APS应具备良好的通信设备，以便于人员之间的沟通。APS应建立的文件包括医嘱记录、操作规范、操作记录、镇痛方案、床旁记录、会诊记录、患者教育手册等。

九、护理评价

1．疼痛是否得到有效控制。

2．焦虑情绪是否得到缓解。

3．对疼痛相关知识的掌握情况。

4．有无潜在并发症发生。

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